Проректору
по учебно-методической работе
И.О.Фамилия

студента ____________ формы обучения
                                   (очная, заочная)
 ____ курса ________________________
                                                                   (институт)
группы ______, _______ основы обучения
                                             ( бюдж., комм.)
__________________________________
                     (направление подготовки/специальность)
__________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
__________________________________
конт. тел.    ________________________

Заявление
Прошу отчислить меня по собственному желанию с ДД.ММ.ГГГГг.

	_______________
               (дата)

                   _______________
               (подпись)	

Виза директора института:

«____» _______________20__ г.

Виза начальника УМУ:

«____» _______________20__ г.	________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)