Проректору
по учебно-методической работе
И.О.Фамилия

студента ______________ формы обучения
                                   (очная, заочная)
 ____ курса _________________________
                                                                   (институт)
группы ______, ________ основы обучения
                                             ( бюдж., комм.)
____________________________________
                     (направление подготовки/специальность)
                          
                                                 (Ф.И.О.)
____________________________________
конт. тел.    __________________________

Заявление
Прошу изменить в студенческих документах фамилию  с  _________________ 
на  _______________  в связи со вступлением в брак /в связи с расторжением брака. 
Копия свидетельства о браке /расторжении брака, копия паспорта прилагаются.

	_______________
               (дата)

                   _______________
               (подпись)	

Виза директора института:

«____» _______________20__ г.

Виза начальника УМУ:

«____» _______________20__ г.	________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)