Проректору
по учебно-методической работе
И.О.Фамилия

студента ____________ формы обучения
                                   (очная, заочная)
 ____ курса _________________________
                                                                   (институт)
группы ______, _______ основы обучения
                                             ( бюдж., комм.)
___________________________________
                     (направление подготовки/специальность)
___________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
___________________________________
конт. тел.    _________________________
	
Заявление
      Прошу предоставить мне академический отпуск по медицинским показаниям с «___»_____________ 20__ г.   по «___»_____________ 20__ г.  Справка КЭК (ВКК) № ____ от «___»_____________ 20__ г. ______________________________________
__________________________________________________________прилагается.
                                                                                                    (название мед. учреждения)

	_______________
               (дата)

                   _______________
               (подпись)	

Виза директора института:

«____» _______________20__ г.

Виза начальника УМУ:

«____» _______________20__ г.	________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)

Виза сотрудника  ОУИ:		              задолженности  по  оплате  обучения не имеет  
«____» _______________20__ г.          ____________ / __________________________
       							  (подпись)                                                           (Ф.И.О.)