Председателю 
Стипендиальной комиссии
Проректору
по учебно-методической работе
И.О.Фамилия

студента ____________ формы обучения
                                       (очная, заочная)
 ____ курса ________________________
                                                                   (институт)
группы _______,  внебюджетной основы
                                                               ___________________________________
            (наименование направления подготовки / специальности)
___________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
  __________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
конт. тел.    ________________________
номер и дата договора 
на обучение ________________________

Заявление
 Прошу перевести  меня  с платного обучения  на  бесплатное  по направлению подготовки / специальности  _______________________________________________
в связи  с  _______________________________________________________________
			(формулировка согласно п.3.5 («а»-«в») СТО-2.8.2)  
	
 с    (ДД.ММ.ГГГГ. или  …семестра 20…/20…..уч.года)  

	_______________
               (дата)

                   _______________
               (подпись)	

Виза директора института:

«____» _______________20__ г.

Виза сотрудника ОУИ:

«____» _______________20__ г.

Виза начальника УМУ:

«____» _______________20__ г.	Академической задолженности не имеет, учебный план выполнен. Дисциплинарных взысканий не имеет.
____________ / __________________________
         (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

Задолженности по оплате за обучение не имеет.

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)
_______________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)