Проректору
по учебно-методической работе
И.О.Фамилия

студента _____________ формы обучения
                                       
 ____ курса __________________________
                                                                   (институт)
группы ______,  _______ основы обучения
                                                   (бюдж., комм.)
____________________________________
                     (направление подготовки/специальность)
____________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
____________________________________
конт. тел.    __________________________
	
Заявление
В связи с прохождением  государственной  итоговой аттестации  прошу предоставить мне каникулы (последипломный отпуск) в пределах срока освоения  образовательной программы, на основании ч. 17 ст. 59 Федерального закона от 29.12.2012г.  № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», 
 с  «___» _______ 20__г.  по «___ « ________ 20___г.,  с сохранением/без сохранения выплаты академической стипендии. 
       Я проинформирован (а),  что  отчисление из СурГУ  в связи с получением образования будет производиться по окончании каникул. 

	_______________
               (дата)

                   _______________
               (подпись)	

Виза директора института:

«____» _______________20__ г.

Виза начальника УМУ:

«____» _______________20__ г.	________________________________________

с «__»________20__г. по «__» ________20__г.
                                                
с сохранением стипендии/ без стипендии

____________ / __________________________
         (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)