Проректору
по учебно-методической работе
И.О.Фамилия

студента _____________ формы обучения
                                (очная, заочная)
 ____ курса __________________________
                                                                   (институт)
группы ______,  _______ основы обучения
                                                   (бюдж., комм.)
____________________________________
                     (направление подготовки/специальность)
____________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
____________________________________
конт. тел.    __________________________

Заявление
Прошу перенести сроки сдачи государственного экзамена / защиты ВКР в связи с неявкой на государственную итоговую аттестацию  по уважительной причине (указать причину). 
Прилагаю документы:

	_______________
               (дата)

                   _______________
               (подпись)	

Виза директора института:

«____» _______________20__ г.

Виза начальника УМУ:

«____» _______________20__ г.	________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)