Проректору 
по учебно-методической работе  
И.О.Фамилия
________________________________
                                             (Ф.И.О.)
________________________________
                                             (Ф.И.О.)
выпускника _________ года выпуска
  
факультета/института_____________
                                                              
специальности/направления подготовки  _____________________

конт. тел.    ______________________

Заявление
Прошу Вас выдать  мне  дубликат диплома  бакалавра / специалиста /магистра  (с отличием)  и/или приложения к диплому в связи с утерей  (порчей, изменением Ф.И.О.) диплома/приложения серии __________ № _________ , выданного  «___»__________20___г.  регистрационный № ________
Прилагаю газету с объявлением об утере диплома.

	_______________
               (дата)

                   _______________
               (подпись)	

Виза директора института:

«____» _______________20__ г.

Виза начальника УМУ:

«____» _______________20__ г.	________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

________________________________________

____________ / __________________________
         (подпись)                                                           (Ф.И.О.)